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国 籍Nationality

学生类别

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所 在 学 院College

中文姓名：            

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男M □

女F □

□进修生General Student

□本科生Undergraduate

□硕士研究生Postgraduate

□博士研究生Doctoral Student

请假时间Leave Duration：

自From        /     /     (YYYY/MM/DD)

至To          /     /     (YYYY/MM/DD)

请假期间联系方式

Contact phone number during the leave：

请假原因Reason：

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注：实习、调研需同时提交实习、调研计划（导师签字，盖学院印章），参加活动需提供组织方出具的证明或邀请。

Tips: For internship and research, corresponding schedule is required (with signature of supervisor and college stamp). For activities, official certificate or invitation letter of the organizing institution is needed.

导师/班主任意见Opinion of Supervisor(Head teacher)

签名Signature:　　　　　     日期Date:       /     /     (YYYY/MM/DD)

所在学院意见Opinion of the College

签名Signature:　　　　　     日期Date:       /     /     (YYYY/MM/DD)

盖章 Official Stamp

365游戏大厅意见Opinion of the International College

签名Signature:　　　　　     日期Date:       /     /     (YYYY/MM/DD)

盖章 Official Stamp